運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業，於109年10月 ... | 全台ATM分佈網

107年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（以下簡稱事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處， ...

107年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（以下簡稱事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人、無傷61人。

行政院業於107年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決議要求國家運輸安全調查委員(以下簡稱運安會)成立後，應依法重新評估、檢視行政院提出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性問題與根本肇因。運安會於108年8月1日成立後即遵照上開決議，經108年9月6日委員會議決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要之補強。

本會除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司(交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司)共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延。

本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。

本次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程...